Mesane Kanseri Nasıl Tedavi Edilir?

Mesane kanseri, mesane iç yüzeyini kaplayan hücrelerde (ürotelyal hücreler) başlayan bir kanser türüdür. En yaygın belirtisi kanlı idrar (hematüri)'dir. %70-80 tanı sırasında non-invaziv (kas tabakasına girmemiş), %20-30 kas invaziv veya metastatiktir. Tedavi evrye bağlıdır: erken evre TURBT (transüretral rezeksiyon) + intravezikal tedavi (BCG, mitomycin), kas invaziv radikal sistektomi (mesane çıkarma) veya kemoradyoterapi, metastatik sistemik kemoterapi veya immünoterapi. 5 yıllık yaşam oranı yerelleşmiş %96, bölgesel %70, metastatik %6. Sigara en önemli risk faktörüdür (%50 vakalar). Nüks yaygındır (%50-70 non-invaziv), ömür boyu takip gereklidir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Sıklık erkeklerde 4. en yaygın kanser, kadınlarda daha az yaygın. Erkek/kadın oranı 3-4:1. Yaş medyan tanı yaşı 73, nadir <40 yaş. Sigara en önemli risk (%50 mesane kanserleri), risk 2-6 kat artar, bıraktıktan 10-15 yıl sonra azalır. Mesleki maruziyetler aromatik aminler (benzene, anilin) boya, kauçuk, deri, kimya endüstrisi. Kronik mesane enfeksiyonu/irritasyon kronik sistit, kateter kullanımı. Schistosomiasis (parazit) endemik bölgeler (Mısır, Afrika), skuamöz hücreli karsinoma. Radyoterapi pelvik radyasyon (prostat, serviks kanseri). Siklofosfoamid kemoterapi ilaçı, hemorrajik sistit. Arsenik kontamine içme suyu. Ailesel yatkınlık zayıf genetik bağlantı, Lynch sendromu.

Belirtiler

Hematüri (kanlı idrar) %80-90 vakada, ağrısız, aralıklı veya sürekli, mikroskobik (gözle görünmez) veya makroskobik (kırmızı-kahverengi). En yaygın ilk belirti. İrritif belirtiler sık idrara çıkma, aciliyet, dizüri (yanma), invaziv veya in situ karsinoma (CIS) ile ilişkili. Flank ağrısı (yan ağrısı) üreteral tıkanma, hidronefroz (böbrek şişmesi). Pelvik ağrı ileri evre. Kilo kaybı, yorgunluk metastatik hastalık. Kemik ağrısı kemik metastazı. Ödem bacaklarda, pelvik lenf nodları basısı.

Tanı

İdrar analizi hematüri tespit, mikroskopik hematüri de önemli. İdrar sitolojisi idrar örneğinde kanser hücreleri arama, yüksek gradde tümörlerde duyarlı (%80-90), düşük gradde duyarlılık düşük (%20-30). Sistoskopi kesin tanı, mesane içine kamera (sistoskop), tümör görüntüleme, lokasyon, boyut, sayı. Lokal anestezi jeli veya genel anestezi. Biyopsi sistoskopi sırasında doku örneği alma. İdrar belirteçleri (biomarkerlar) NMP22, BTA, UroVysion genetik testler, sitolojiye ek, tanıda yardımcı. Görüntüleme CT ürografi (bilgisayarlı tomografi) böbrek, üreter, mesane görüntüleme, üst üriner sistem tümörü dışlama. Hidronefroz, lenf nodları, metastaz arama. MRI (manyetik rezonans) yumuşak doku detayı, lokal evreleme. Kemik sintigrafisi kemik metastazı şüphesi. Göğüs röntgeni veya CT akciğer metastazı.

Histolojik Tipler

Ürotelyal (transizyonel hücreli) karsinoma %90+ en yaygın, mesane iç yüzey hücreleri. Skuamöz hücreli karsinoma %3-5, kronik irritasyon, schistosomiasis, agresif. Adenokarsinoma %1-2, mesane dome veya urakus (fetal kalıntı), kötü prognoz. Küçük hücreli karsinoma %1, çok agresif, nöroendokrin kökenli, akciğer küçük hücreli kanser benzeri. Sarkomatoid/varyant formlar nadir, kötü prognoz.

Evreleme (TNM Sistemi)

Ta non-invaziv papiller karsinom, yüzeysel, mukoza sınırlı. Tis karsinoma in situ (CIS), düz, yüksek gradde, mukoza sınırlı, invazif potansiyeli yüksek. T1 lamina propriaya (subepitelyal bağ doku) invazyon, kas yok. T2 musküler tabakaya (detrusor kas) invazyon. T2a iç yarı, T2b dış yarı. Kas invaziv. T3 perivesikal yağ dokuya invazyon (mesane dışı). T4a komşu organlar (prostat, uterus, vajina, rektum) invazyon. T4b pelvik/abdominal duvar. N0 lenf nodu yok. N1-3 pelvik veya retroperitoneal lenf nodu. M0 metastaz yok. M1 uzak metastaz (akciğer, karaciğer, kemik).

Non-Invaziv Mesane Kanseri Tedavisi (Ta, Tis, T1)

TURBT (Transüretral Rezeksiyon) üreteroskop ile tümör rezeksiyonu (kesme), elektrokoter ile yakma, doku çıkarma. Tanı ve tedavi amaçlı. Genel veya spinal anestezi, 30-90 dakika. Yüksek riskli T1 veya CIS vakalarda 2-6 hafta sonra ikinci TURBT (rezidüel tümör arama). İntravezikal tedavi kateter ile mesane içine ilaç infüzyonu, lokal tedavi, sistemik yan etki az. BCG (Bacillus Calmette-Guérin) en etkili, canlı zayıflatılmış tüberküloz bakteri, immün yanıt uyarır, tümör hücrelerini yok eder. Protokol haftalık 6 doz (indüksiyon), sonra 3 yıl süresince aylık veya 3 aylık idame tedavi. Yan etkiler mesane irritasyonu (sıklık, aciliyet, yanma), hematüri, ateş, yorgunluk, nadir sistemik BCG enfeksiyonu (sepsis). Kontrendike immünosupresyon, aktif tüberküloz, travmatik kateterizasyon (kan varsa). Mitomycin C kemoterapi, BCG'ye alternatif veya BCG yoksa. Tek doz erken TURBT sonrası 24 saat içinde, rekürrensi azaltır (%30-40 azalma). Gemcitabine, docetaxel diğer kemoterapi seçenekleri, BCG başarısız ise. Risk sınıflandırması düşük risk tek, küçük (<3 cm), düşük gradde Ta. İzlem yeterli. Orta risk çoklu, büyük, düşük-orta gradde Ta. TURBT + tek doz mitomycin veya BCG. Yüksek risk T1, yüksek gradde, CIS, çoklu/rekürren. TURBT + BCG idame 3 yıl.

Kas Invaziv Mesane Kanseri Tedavisi (T2-T4a)

Radikal sistektomi mesane, perivesikal doku, pelvik lenf nodları çıkarma. Erkeklerde prostat + seminal vezikül, kadınlarda uterus + over + ön vajina duvarı çıkarılabilir. Altın standart tedavi. Neoadjuvant kemoterapi cerrahi öncesi 3-4 kür cisplatin bazlı kemoterapi (MVAC, GC protokolü), tümör küçültme, mikrometastazları yok etme, %5-10 yaşam avantajı. İdrar diversiyonu mesane çıkarıldıktan sonra idrar yolu yeniden oluşturma. İleal konduit bağırsak parçası ile üret erlerden cilt yüzeyine kanal, dış torbaya idrar akışı. En yaygın. Kontinan kutanöz diversiyon bağırsaktan rezervuar (pouch), göbek altında açıklık (stoma), günde birkaç kez kateter ile boşaltma. Dış torba yok. Ortotopik neoblader (yeni mesane) bağırsaktan yeni mesane, üretraya bağlanır, doğal yoldan idrar yapma. Kadınlarda daha zor, kontinans problemleri. Genel durum iyi, uzun yaşam beklentisi gerekir. Komplikasyonlar enfeksiyon, kanama, pıhtı, üreter-intestinal anastomoz darlığı, vitamin B12 eksikliği (ileum çıkarıldığında), kontinans problemleri (neoblader). Mesane koruyucu tedavi (Bladder Preservation) trimodal terapi TURBT + kemoterapi + radyoterapi. Maksimal TURBT, sisplatin bazlı kemoterapi, 60-65 Gy radyasyon. Endikasyon hasta sistektomiyi kabul etmez, cerrahi riski yüksek, mesaneyi koruma isteği. Başarı oranı %50-60 5 yıllık mesane intakt yaşam, sistektomiden düşük ama seçilmiş hastalarda. Yakın takip sistoskopi, biyopsi her 3 ayda, rekürrenste salvage sistektomi.

Metastatik Mesane Kanseri Tedavisi (M1 veya İleri N+)

Birinci basamak kemoterapi sisplatin bazlı. MVAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin) %40-50 yanıt oranı, toksik. GC (gemcitabine + cisplatin) daha az toksik, benzer etkinlik, günümüzde tercih. Sisplatin uygun değilse carboplatin bazlı veya gemcitabine + carboplatin. Ortalama yaşam 12-15 ay. İmmünoterapi PD-1/PD-L1 inhibitörleri pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab, durvalumab. Sisplatin uygunsuz veya kemoterapi sonrası progresyon. Daha az toksik, bazı hastalarda uzun süreli yanıt. PD-L1 ekspresyonu yüksek (%25+) hastalarda birinci basamak. Hedefe yönelik tedavi erdafitinib FGFR (fibroblast growth factor receptor) mutasyonu/füzyonu olan hastalarda (%20 mesane kanseri). Sacituzumab govitecan Trop-2 hedefli, antibody-drug conjugate. Enfortumab vedotin nectin-4 hedefli, antibody-drug conjugate, önceki tedavi başarısızlıklarında. Palyatif tedavi ağrı yönetimi, radyoterapi (kemik metastazı), kan transfüzyonu, idrar diversiyonu (tıkanıklık).

Takip ve İzlem

Non-invaziv (Ta, T1) sistoskopi + idrar sitolojisi düşük risk 3 ayda bir ilk 2 yıl, sonra 6 ayda bir 2 yıl, sonra yıllık. Yüksek risk 3 ayda bir 2 yıl, 6 ayda bir 2 yıl, sonra yıllık. BCG tedavisi sırasında daha sık. Görüntüleme (CT/MRI) yüksek riskli T1, üst üriner sistem takibi yıllık. Kas invaziv sistektomi sonrası fizik muayene, kan testleri, görüntüleme (CT göğüs/karın/pelvis) 3-6 ayda bir ilk 2 yıl, sonra 6-12 ayda bir 3 yıl, sonra yıllık. Sistoskopi (neoblader) yıllık, lokal rekürrensi kontrol. Metastatik tedavi yanıtı değerlendirme 2-3 ayda bir CT. Üst üriner sistem ürotelyal karsinom mesane, üreter, renal pelvis yayılabilir, %2-5 eşzamanlı üst sistem tümörü, %15-50 mesane tümörü sonrası üst sistem gelişir. CT ürografi takip.

Nüks ve Progresyon

Non-invaziv nüks %50-70 ilk 5 yıl içinde yeni tümör veya aynı yerde. Progresyon kas invaziv hale gelme %10-30 T1 hastalarında, özellikle yüksek gradde, CIS, BCG başarısızlığı. BCG başarısızlığı 2 kür BCG sonrası hala tümör, radikal sistektomi önerilir. Kas invaziv lokal rekürrensi %10-30 sistektomi sonrası pelvik bölgede, 2 yıl içinde yaygın. Uzak metastaz %50 kas invaziv hastalarda, akciğer, karaciğer, kemik en yaygın.

Yaşam Kalitesi ve Yan Etkiler

Sistektomi sonrası idrar kontrolü neoblader inkontinans problemleri (%10-30 gündüz, %50-80 gece), pelvik taban egzersizleri. İleal konduit/kutanöz diversiyon stoma bakımı, deri irritasyonu, enfeksiyon, sosyal/psikolojik etki. Seksüel disfonksiyon erkeklerde erektil disfonksiyon yaygın (%60-90), sinir koruyucu cerrahi azaltabilir. Kadınlarda vajinal kısalık, kuruluk. Fertilite sistektomi sonrası kaybolur, sperm bankası (erkekler), yumurta dondurma (kadınlar) öncesi değerlendirme. Psikolojik stres, anksiyete, depresyon, vücut imajı sorunları destek grupları, psikolojik danışmanlık. Kemoterapi yan etkileri bulantı, saç dökülmesi, yorgunluk, nöropati, nefrotoksisite, ototoksisite (işitme kaybı). İmmünoterapi yan etkileri immün ilişkili yan etkiler (kolitis, pnömonitis, hepatit, endokrinopati), steroid tedavisi.

Önleme

Sigara bırakma en önemli, risk %50 azalır. Mesleki koruma kimyasal maruziyeti azaltma, koruyucu ekipman. Bol su tüketen kişilerde risk azalır (idrar dilüsyonu, kanserojen temas süresi azalır). Meyve-sebze diyeti koruyucu olabilir (kanıt zayıf). Schistosomiasis tedavisi endemik bölgelerde parazit tedavisi.

Prognoz

5 yıllık yaşam oranı Ta-Tis %96, T1 %88, T2 %63, T3 %46, T4 %15, M1 %6. Prognostik faktörler evre en önemli, gradde yüksek gradde kötü, lenf nodu tutulumu kötü, yaş genç daha iyi, genel sağlık durumu komorbidite varlığı kötü, tedavi yanıtı kemoterapi/immünoterapi tam yanıt daha iyi. CIS yüksek progresyon riski, agresif tedavi gerekir.

Yenilikler ve Gelecek

İmmünoterapi genişlemesi yeni checkpoint inhibitörleri, kombinasyon tedaviler. CAR-T hücre tedavisi araştırma aşamasında. Hedefe yönelik tedavi FGFR, HER2, Trop-2 gibi hedefler. Antibody-drug conjugates enfortumab vedotin gibi. Sıvı biyopsiler kan testleri ile dolaşan tümör DNA (ctDNA), erken tanı, nüks tahmini. Yapay zeka görüntüleme analizinde tanı ve prognoz tahmini.

Sıkça Sorulan Sorular

Hematüri her zaman kanser mi? Hayır, enfeksiyon, taş, travma, prostat büyümesi de hematüriye neden olabilir. Ancak 40+ yaş ağrısız hematüri mutlaka değerlendirme gerektirir. Sistektomi sonrası nasıl idrar yaparım? İleal konduit dış torba, neoblader doğal yoldan idrar, kutanöz diversiyon kateter ile boşaltma. Mesaneyi korumak mümkün mü? Seçilmiş kas invaziv hastalarda trimodal terapi (TURBT + kemo + radyo), ancak sistektomiden düşük başarı, yakın takip gerekli. İmmünoterapi herkese etkili mi? Hayır, %20-30 hastada yanıt, PD-L1 yüksek daha iyi yanıt. Genellikle kemoterapi sonrası veya uygunsuz hastalarda. Mesane kanseri kalıtsıl mı? Çoğunlukla hayır, sporadik. Zayıf ailesel bağlantı. Lynch sendromu nadir risk artışı. Mesane kanseri yaygın kanser, kanlı idrar en yaygın belirti, sigara en önemli risk, non-invaziv TURBT + BCG tedavisi, %50-70 nüks, kas invaziv radikal sistektomi + neoadjuvant kemoterapi, metastatik kemoterapi (sisplatin) + immünoterapi, 5 yıllık yaşam evre bağlı (%96 yerel, %6 metastatik), ömür boyu takip gerekli.