Kronik Böbrek Yetmezliği Nasıl Tedavi Edilir?

Kronik böbrek hastalığı CKD glomerüler filtrasyon hızı GFR azalması üç ay veya daha fazla süreyle altmış mililitre/dakika/bir virgül yetmiş üç metrekare altı veya böbrek hasarı kanıtı proteinüri-hematüri-görüntüleme olup etiyoloji diyabetik nefropati yüzde otuz ila kırk en sık neden tip 2 diyabet, hipertansif nefroskleroz yüzde yirmi yedi kronik hipertansiyon, glomerülonefrit yüzde on iki immün-inflamatuvar, polikistik böbrek hastalığı PKD yüzde beş genetik kistler, diğer nedenler obstrüktif üropati, kronik pyelonefrit, reflü nefropati içermektedir. Evreleme KDIGO evre 1 GFR doksan üzeri normal fonksiyon böbrek hasarı var proteinüri, evre 2 GFR altmış ila seksen dokuz hafif azalma, evre 3a GFR kırk beş ila elli dokuz hafif-orta azalma, evre 3b GFR otuz ila kırk dört orta-ciddi azalma, evre 4 GFR on beş ila yirmi dokuz ciddi azalma, evre 5 GFR on beş altı böbrek yetmezliği diyaliz-transplant gerekli ve albuminüri kategorileri A1 otuz miligram/gram altı normal-hafif yüksek, A2 otuz ila üç yüz orta artmış, A3 üç yüz üzeri ciddi artmış mevcuttur. Epidemiyoloji global prevalans yüzde on ila on üç yetişkin popülasyonu, artış trendi diyabet-obezite-yaşlanma populasyon, mortalite yüz bin kişide yirmi dört ölüm yıllık, ırksal farklılıklar Afrika kökenli-Hispanik yüksek risk genetik-sosyoekonomik, cinsiyet erkek hafif yüksek prevalans ve maliyet yıllık yüz milyar dolar ABD diyaliz-transplant-ilaç içermektedir.

Konservatif Tedavi ve İlerlemeyi Yavaşlatma

Altta yatan neden tedavisi diyabet kontrolü HbA1c hedef yüzde yedi altı yedi virgül beş CKD varsa, sıkı glukoz kontrolü yüzde altı virgül beş hipoglisemi riski CKD ileri evrede kaçınma, hipertansiyon kontrolü hedef kan basıncı yüzde otuz ila yüz yirmi mmHg sistolik, yüzde doksan mmHg altı diyastolik, glomerülonefrit immünosüpresyon kortikosteroid, siklofosfamid, rituksimab, ACE inhibitörü-ARB proteinüri azaltma, obstrüksiyon giderilmesi üreter taşı-prostat hipertrofisi cerrahi-medikal tedavi, polikistik böbrek hastalığı tolvaptan vazopressin antagonisti GFR azalma yavaşlatma FDA onaylı ve otoimmün SLE lupus nefriti immünosüpresif tedavi mevcuttur. Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi blokajı RAAS ACE inhibitörleri lisinopril, enalapril, ramipril on ila kırk miligram günlük, mekanizma anjiotensin II azalması glomerüler hipertansiyon azalma efferent arteriol dilatasyon, ARB angiotensin reseptör blokerleri losartan, valsartan, irbesartan elli ila üç yüz miligram günlük, mekanizma benzer ACE inhibitörü alternatif öksürük yan etkisi yok, proteinüri azaltma yüzde otuz ila elli albuminüri düşüşü GFR koruma, hiperpotasemi riski potasyum beş buçuk üzeri izlem gerekli, GFR düşüşü başlangıçta yüzde yirmi beş kabul edilebilir stabilize olur, kombinasyon ACE+ARB önerilmez ALTITUDE çalışması yan etki artışı hiperpotasemi-akut böbrek hasarı ve aldosteron antagonisti spironolakton-eplerenon eklenmesi dirençli proteinüri dikkatli hiperpotasemi riski mevcuttur.

Kan basıncı yönetimi hedef yüzde otuz ila yüz yirmi mmHg altı CKD tüm evreler SPRINT çalışması, proteinüri varsa daha sıkı kontrol yüzde on beş mmHg altı bazı uzmanlar, birinci hat ACE inhibitörü-ARB proteinüri+hipertansiyon, ikinci hat kalsiyum kanal blokeri CCB amlodipin, dihidropiridin, diüretik loop diüretik furosemid GFR otuz altı, tiyazid etkisiz, beta bloker kardiyak endikasyon varsa atenolol, metoprolol, kombinasyon genellikle iki-üç ilaç gerekli hedef ulaşma ve kaçınma NSAİD ibuprofen-naproksen GFR azaltma interstitial nefrit mevcuttur. Protein kısıtlaması diyet önerisi yüzde nokta sekiz gram/kilogram/gün erken evre CKD 1-3, yüzde nokta altı gram/kilogram/gün ileri evre CKD 4-5 azot yükü azaltma, protein tipi yüksek biyolojik değer et-balık-yumurta-süt, bitkisel protein düşük fosfor soya-baklagil, uyum zorluğu kısıtlı diyet sosyal etki, malnütrisyon riski yetersiz alım kas kaybı izlem albumin-prealbumin, diyaliz öncesi sınırlama yüzde nokta altı gram/kilogram/gün, diyaliz sonrası artırma bir virgül iki gram/kilogram/gün kayıp kompansasyonu ve KDOQI önerileri bireyselleştirilmiş hasta bazlı beslenme durumuna göre mevcuttur.

Fosfor-kalsiyum dengesi hiperfosfatemi fosfor dört virgül beş miligram/desilitre üzeri GFR azalınca tutulma, komplikasyonlar ikincil hiperparatiroidizm, vasküler kalsifikasyon kalp-damar, diyet kısıtlaması fosfor sekiz yüz ila bin miligram günlük süt ürünleri-kurubaklagil-işlenmiş et kısıtlama, fosfat bağlayıcılar kalsiyum karbonat beş yüz ila bin miligram yemek ile, sevelamer Renagel polimer kalsiyum içermez vasküler kalsifikasyon az, lantanyum karbonat Fosrenol, demir bazlı Auryxia, aktif D vitamini kalsitriol yüzde nokta yirmi beş mikrogram PTH baskılama, kalsimimetik sinakalset Sensipar parathormon reseptör antagonisti diyaliz hastası ve hedefler fosfor üç virgül beş ila beş virgül beş miligram/desilitre, kalsiyum sekiz virgül dört ila dokuz virgül beş miligram/desilitre, PTH iki ila dokuz kat üst limit mevcuttur. Metabolik asidoz bikarbonat yirmi iki miliekivalan/litre altı asit retansiyonu GFR düşük, komplikasyonlar kemik hastalığı osteomalazi, kas yıkımı katabolizma, tedavi sodyum bikarbonat yüzde nokta beş ila bir gram üç kez günlük hedef bikarbonat yirmi üç üzeri ve sitrat preparatları potasyum sitratar Urocit-K mevcuttur. Anemi eritropoetin eksikliği EPO üretimi böbrek azalması, hedef hemoglobin on ila on iki gram/desilitre anemik semptom önleme, eritropoez stimülan ajan ESA epoetin alfa Epogen otuz ila elli ünite/kilogram üç kez hafta, darbepoetin alfa Aranesp uzun etkili iki hafta bir, yan etkiler hipertansiyon, tromboz, demir desteği oral ferrous sülfat üç yüz miligram günlük, IV demir sukroz Iron Sucrose yüz miligram infüzyon, hedef ferritin yüz ila beş yüz nanogram/mililitre, transferrin saturasyonu yüzde yirmi üzeri ve HIF-PHI hipoksi indüklenebilir faktör prolil hidroksilaz inhibitörü roxadustat oral ESA alternatif yeni mevcuttur.

Diyaliz Tedavileri

Hemodiyaliz HD endikasyonlar GFR on ila on beş başlangıç semptomlu hasta, acil diyaliz üremik perikarditis-ensefalopati-hiperkalemi dirençli-volüm yükü pulmoner ödem, vasküler erişim arteriovenöz fistül AVF tercih edilen radiosefalik-brakiosefalik üç ay olgunlaşma, arteriovenöz greft AVG sentetik PTFE matür iki ila dört hafta enfeksiyon riski, santral venöz kateter tunneled-non-tunneled geçici-acil enfeksiyon-stenoz riski yüksek, seans sıklığı haftada üç kez dört saat klasik rejim, günlük HD yedi kez hafta daha kısa seans daha iyi sonuçlar araştırma, gece HD uyku sırasında uzun seans sekiz saat yumuşak diyaliz ve komplikasyonlar hipotansiyon intradialitik sıvı çekilmesi, kramplar kas kasılması elektrolit, enfeksiyon vasküler erişim bakteriyemi, kardiyovasküler arrest ani ölüm yüzde kırk beş mortalite mevcuttur. Periton diyalizi PD endikasyonlar vasküler erişim yok-zor, hasta tercihi ev diyalizi bağımsızlık, kardiyovasküler instabil HD hipotansiyonu tolere edemez, residüel fonksiyon koruma GFR koruma daha iyi HD göre, teknikler CAPD continuous ambulatory PD günde üç ila beş değişim iki litre dialysat, APD automated PD gece bisiklet makinesi otomatik değişim, kateter Tenckhoff kateter batına yerleştirme subkutan tünel, dialysat glukoz bazlı yüzde bir virgül beş-iki virgül beş-dört virgül yirmi beş konsantrasyon ozmotik gradient, icodextrin polimer uzun seans gece, amino asit bazlı beslenme desteği ve komplikasyonlar peritonit yüzde bir virgül beş ila bir virgül yedi hasta-yıl Staph aureus-Staph epidermidis-Gram negatif antibiyotik intraperitoneal, teknik başarısızlık yüzde on beş beş yıl ultrafiltrasyon kaybı-periton sklerozu, metabolik obezite glukoz emilimi, hipertrigliseridemi mevcuttur.

Diyaliz yeterliliği hemodiyaliz Kt/V üre klirensi bir virgül iki üzeri etkili diyaliz, URR üre azaltma oranı yüzde altmış beş üzeri, periton diyalizi haftalık Kt/V bir virgül yedi üzeri total renal+peritoneal, residüel renal fonksiyon koruma idrar çıkışı devam eden diüretik kullanımı, yetersiz diyaliz semptomlar yorgunluk, kaşıntı, bulantı, volüm yükü ve arttırma seans süresi-sıklığı-akım hızı mevcuttur. Sıvı-elektrolit yönetimi interdialitik kilo alımı hedef iki ila üç kilogram maksimum kuru ağırlık yüzde beş altı, sıvı kısıtlaması bin ila bin beş yüz mililitre günlük residüel idrar artı beş yüz mililitre, sodyum kısıtlaması iki gram günlük susama azaltma, potasyum kısıtlaması iki ila üç gram günlük meyve-sebze-baklagil sınırlama, hiperkalemi acil tedavi kalsiyum glukonat IV kardiyak koruma, insülin-dekstroz hücre içi shift, kayeksalat Kayexalate bağlayıcı ve ultrafiltrasyon hedefi kuru ağırlık ödem-hipertansiyon yok mevcuttur. Diyaliz diyeti kalori yeterli otuz ila otuz beş kilokalori/kilogram/gün malnütrisyon önleme, protein yüksek bir virgül iki gram/kilogram/gün HD kayıp kompansasyon, fosfor kısıtlaması sekiz yüz ila bin miligram günlük, potasyum iki ila üç gram günlük, sodyum iki gram günlük, sıvı kısıtlı, vitaminler suda çözünen B-C vitamini diyalizde kayıp destek gerekli, D vitamini aktif kalsitriol-parikalsitol kemik hastalığı önleme ve beslenme danışmanlığı diyetisyen takibi düzenli mevcuttur.

Böbrek Transplantasyonu ve Yeni Tedaviler

Transplantasyon endikasyonları GFR yirmi altı önceden liste bekleme süresi azaltma, diyaliz bağımsızlık, yaşam kalitesi en iyi renal replasman tedavisi, donör tipleri canlı donör yakın-altruistik en iyi sonuçlar HLA uyumu, kadavra donör beyin ölümü-kardiyak ölüm bekleme süresi değişken bir ila beş yıl, immünosüpresyon indüksiyon basiliksimab-ATG anti-timosite globulin reddedilmeyi önleme, idame kalsinörin inhibitörü takrolimus-siklosporin, antimetabolit mikofenolat mofetil-azatioprin, steroid prednizon düşük doz, komplikasyonlar akut red ilk altı ay T hücre-antikor aracılı pulse steroid-ATG, kronik red yavaş fonksiyon kaybı kronik allogreft nefropati, enfeksiyon BK virüs-CMV-PCP profilaksi-tedavi, malignite cilt kanseri-lenfoma immünosüpresyon ve graft sağkalımı canlı donör on yıl yüzde altmış ila yetmiş, kadavra donör on yıl yüzde elli ila altmış mevcuttur. Transplant önce değerlendirme kardiyak stress test-ekokardiyografi yüksek KV risk, enfeksiyon tarama HIV-hepatit B/C-tüberküloz, kanser tarama kolonoskopi-mamografi-PAP smear, psikososyal uyum-destek-madde kullanımı değerlendirme, bağışıklama HBV-influenza-pnömokok canlı aşı yok transplant sonrası, kontraendikasyonlar aktif enfeksiyon-malignite, ciddi kardiyovasküler hastalık, uyumsuzluk beklentisi ilaç uyumu şüpheli ve bekleme listesi UNOS United Network for Organ Sharing kan grubu-HLA-bekleme süresi-PRA panel reaktive antikor mevcuttur.

Yeni tedaviler SGLT2 inhibitörleri empagliflozin Jardiance, dapagliflozin Farxiga, kanagliflozin Invokana glukoz-sodyum kotransporter inhibisyonu, mekanizma glomerüler hipertansiyon azalma tubuloglomerular feedback, kardiyorenal koruma DAPA-CKD çalışması GFR azalma yüzde otuz dokuz azalma, EMPA-KIDNEY GFR yirmi ila kırk beş dahil evre 4, yan etkiler genital mantar enfeksiyonu, üriner enfeksiyon, ökoketosidoz nadir diyabetik-non-diyabetik, GLP-1 agonistleri semaglutid Ozempic, liraglutid Victoza albuminüri azaltma kilo kaybı, mineralokortikoid reseptör antagonisti finerenon Kerendia non-steroid MRA FIDELIO-DKD albuminüri azaltma KV olay azalma, endotelin antagonisti atrasentan SONAR çalışması proteinüri azaltma evre 2-4 CKD, anti-VEGF bevacizumab araştırma glomerüler geçirgenlik azaltma, C3 inhibitörleri kompleman faktör C3 glomerülonefrit tedavisi ve kök hücre tedavi mezenkimal kök hücre renal rejenerasyon deneysel mevcuttur. Konservatif böbrek yönetimi diyaliz yapmama seçeneği çok yaşlı-komorbid hasta palyatif bakım odaklı, semptomatik tedavi bulantı-kaşıntı-ağrı kontrolü, düşük protein diyeti yüzde nokta altı gram/kilogram/gün toksik metabolit azaltma, diüretik ödem kontrolü furosemid, bikarbonat asidoz tedavi, EPO anemi semptom yönetimi, yaşam kalitesi odak yaşam süresi yerine, hospis desteği terminal dönem palyatif bakım ve karar verme hasta-aile-hekim paylaşılan karar diyaliz riskleri-faydaları mevcuttur.

Kardiyovasküler risk yönetimi aterosklerotik KV hastalık ASCVD CKD hastalarında yüksek risk mortalite nedeni yüzde kırk beş ila altmış, statin atorvastatin yirmi ila seksen miligram günlük LDL hedef yetmiş miligram/desilitre altı, ezetimib Zetia kombine LDL daha düşük, aspirin primer önleme tartışmalı kanama riski, ikincil önleme kesin MI-strok geçmişi, beta bloker kardiyak hastalık varsa metoprolol, ACE/ARB dual fayda proteinüri-KV koruma, kan basıncı hedef yüzde otuz ila yüz yirmi mmHg altı, yaşam tarzı sigara bırakma, egzersiz, kilo kontrolü ve kalsifikasyon önleme sevelamer kalsiyum içermez fosfat bağlayıcı koroner kalsifikasyon az, K vitamini vasküler kalsifikasyon inhibisyonu araştırma mevcuttur. İnfeksiyon aşılama influenza yıllık, pnömokok PPSV23-PCV13, hepatit B üç doz pre-diyaliz yanıt kontrolü anti-HBs, COVID-19 mRNA aşı iki doz-booster, canlı aşı kaçınma transplant hastası MMR-varisella-zoster, profilaksi PCP trimetoprim-sülfametoksazol transplant, antibiyotik dikkat nefrotoksik aminoglikozid-vankomisin doz ayarı GFR, antiviraller asiklovir-valasiklovir doz azaltma ve tedavi erken başlama bakteriyemi-üriner enfeksiyon agresif tedavi mevcuttur.

Yaşam tarzı modifikasyonu egzersiz aerobik otuz dakika beş gün hafta yürüyüş-bisiklet, direnç egzersizi kas kaybı önleme sarcopenia, egzersiz faydaları kardiyovasküler sağlık, kemik yoğunluğu, yaşam kalitesi, depresyon azalma, sigara bırakma progresyon hızlandırır vasküler zarar, alkol kısıtlaması bir iki içki/gün maksimum hipertansiyon kontrolü, kilo yönetimi obezite azaltma BMI on sekiz virgül beş ila yirmi dört virgül dokuz hedef, stres azaltma meditasyon-yoga kortizol-inflamasyon azaltma, uyku hijyeni yedi ila sekiz saat gece uyku apne tedavisi CPAP ve sosyal destek hasta destek grupları, psikolojik danışmanlık depresyon-anksiyete yaygın mevcuttur. Gelecek tedaviler yapay böbrek wearable artificial kidney WAK taşınabilir diyaliz prototip, biyohibrit böbrek canlı hücre-filtre kombinasyonu, nefron regenerasyonu kök hücre-organoid teknolojisi, gen tedavisi polikistik böbrek CRISPR potansiyel, senolytics yaşlı hücre temizleme fibrozis azalma deneysel ve kesinleşen tedaviler SGLT2 inhibitörleri diyabetik-non-diyabetik CKD standart tedavi, finerenon mineralokortikoid blokajı diyabetik nefropati mevcuttur.